BMI-Rundschreiben D I 5 -213 100 - 1/1f vom 17.07.2001

(Meine Kommentare in "rot" und "kursiv")

Mit dieser Verfügung wurden Änderungen der Hinweise des BMI bekannt gegeben. Die Verfügung wird nur auszugsweise zitiert:

Betreff: Beihilfevorschriften des Bundes (BhV);
Bezug: Fünfundzwanzigste allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Änderung der BhV vom 20. Februar 2001, GMBl S. 186

Die Hinweise zu den Beihilfevorschriften werden wie folgt geändert:

1. Als Hinweis zu § 4 Abs. 5 wird neu aufgenommen:

"Zu Absatz 5

Wird einem teilzeitbeschäftigten, berücksichtigungsfähigen Angehörigen eines Beamten der auf Grund Tarifvertrags zustehende Anspruch auf Beihilfe in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen entsprechend dem Umfang der Arbeitszeit gequotelt, besteht Anspruch auf Beihilfe über den beamteten Ehegatten, wenn die sonstigen beihilferechtlichen Voraussetzungen (z.B. § 5 Abs. 4 Nr. 3) erfüllt sind. Von den beihilfefähigen Aufwendungen ist die auf Grund Tarifvertrag zustehende Beihilfe in Abzug zu bringen (§ 5 Abs. 3 Satz 1). § 5 Abs. 4 Nr. 7 findet keine Anwendung."

2. Die Hinweise zu § 5 Absatz 1 werden wie folgt geändert:

a) In Nummer 1 werden die Wörter "ärztliche und zahnärztliche Leistungen" durch die Wörter "ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen" ersetzt.

b) Nach Nummer 4.2 wird Nummer 4.3 eingefügt:

"4.3 Die Angemessenheit der Aufwendungen für Leistungen Psychologischer Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei Privatbehandlung richtet sich nach der GOÄ mit der Maßgabe, dass Vergütungen nur für Leistungen berechnungsfähig sind, die in den Abschnitten B und G des Gebührenverzeichnisses der GOÄ aufgeführt sind - § 1 Abs. 2 Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000, veröffentlicht im BGBl. I S. 818 -. Dabei handelt es sich insbesondere um folgende Gebührenziffern:

Abschnitt B der GOÄ: 1, 3, 4, 34, 60, 70 (ausgenommen Dienst- bzw. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen), 75, 80, 85, 95;

Abschnitt G der GOÄ: 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 870, 871.

Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie Gebühren für Leistungen nach Nummern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857 und 860 des Abschnittes G der GOÄ unterliegen nicht dem Voranerkennungsverfahren durch vertrauensärztliche Gutachter, sie sind unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G der GOÄ beihilfefähig."

c) In Nummer 5.1 werden die Wörter "ärztliche und zahnärztliche Leistungen" durch die Wörter "ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen" ersetzt.

d) Hinweis 6 wird wie folgt gefasst:

"Bei Versicherten im beihilfekonformen Standardtarif (§ 257 Abs. 2a SGB V) beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für die ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen, die zum Leistungsumfang des Standardtarifs zählen, nach § 5b GOÄ, § 5a GOZ und § 1 Abs. 1 GOP i.V.m. § 5b GOÄ."

3. Die Hinweise zu § 6 werden wie folgt geändert:

a) Die Hinweise zu Absatz 1 Nr. 1 werden wie folgt geändert:

aa) Nummer 3 wird wie folgt gefasst:

"3. Die Aufwendungen für zahntechnische Leistungen sind durch eine dem § 10 Abs. 2 Nr. 5 GOZ entsprechende Rechnung des Zahnarztes oder Dentallabors nachzuweisen; sie sind im Rahmen der Nummer 1 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 beihilfefähig."

bb) Die Nummern 5. bis 5.6 werden wie folgt gefasst:

"5. Voranerkennungsverfahren gemäß Nummern 2 und 3 der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1:

5.1 Die Festsetzungsstelle beauftragt einen vom Bundesministerium des Innern bestellten vertrauensärztlichen Gutachter (siehe Verzeichnis unter Nummer 5.6) mit der Erstellung eines Gutachtens zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung sowie mit der Bewertung der Angaben des Arztes oder Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (nachstehend Therapeuten genannt) in den Formblättern 1 und 2 (siehe Nummer 5.7).

5.1.1 Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte der Festsetzungsstelle das Formblatt 1 ("Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie") ausgefüllt vorzulegen. Außerdem hat er (oder der Patient) den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, auf Formblatt 2 einen Bericht für den Gutachter zu erstellen.

5.1.2 Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sollen zusätzlich mit Formblatt 2a (siehe Nummer 5.7) den erforderlichen Konsiliarbericht eines Arztes zur Abklärung einer somatischen (organischen) Krankheit (vgl. § 1 Abs. 3 Satz 2 Psychotherapeutengesetz - PsychThG, BGBl. I 1998, S. 1311) einholen.

5.1.3 Der Therapeut soll das ausgefüllte Formblatt 2 und ggf. das Formblatt 2a in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an den Gutachter übermitteln unter gleichzeitigem Verweis auf den Auftrag/Ersuchen des Beihilfeberechtigen/Patienten.

5.1.4 Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Festsetzungsstelle mit Formblatt 3 (siehe Nummer 5.7) einen vertrauensärztlichen Gutachter mit der Erstellung des Gutachtens nach Formblatt 4 (siehe Nummer 5.7) und leitet ihm zugleich folgende Unterlagen zu:

a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet!),

b) das ausgefüllte Formblatt 1 (als Kopie),

c) das Formblatt 4, in dreifacher Ausfertigung,

d) einen an die Festsetzungsstelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.

5.1.5 Der Gutachter übermittelt seine Stellungnahme nach Formblatt 4 ("Psychotherapie-Gutachten") - in zweifacher Ausfertigung - in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle. Diese leitet eine Ausfertigung des "Psychotherapie-Gutachtens" an den Therapeuten weiter.

5.1.6 Auf Grundlage der gutachterlichen Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle dem Beihilfeberechtigten einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie nach Formblatt 5 (siehe Nummer 5.7).

5.2 Legt der Beihilfeberechtigte gegen den Bescheid der Festsetzungsstelle Widerspruch ein, kann die Festsetzungsstelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein Obergutachten einholen.

5.2.1 Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte (oder der Patient) den behandelnden Therapeuten zu ersuchen, seinen "Erstbericht" an den Gutachter auf Formblatt 2 zu ergänzen, wobei insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die Ablehnungsgründe der Beihilfestelle/des Gutachters eingegangen werden sollte.

5.2.2 Der Therapeut soll den ergänzten Bericht in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an den Obergutachter übermitteln unter gleichzeitigem Verweis auf den Auftrag/Ersuchen des Beihilfeberechtigten/Patienten.

5.2.3 Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Festsetzungsstelle einen vertrauensärztlichen Obergutachter (siehe Verzeichnis unter Nummer 5.6) mit der Erstellung eines Obergutachtens; sie leitet ihm zugleich folgende Unterlagen zu:

a) den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Therapeuten (ungeöffnet!),

b) Kopie des Psychotherapie-Gutachtens,

c) einen an die Festsetzungsstelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.

Ist der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Obergutachter einzuschalten.

Ein Obergutachten ist nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische Behandlung auf Grund einer Stellungnahme des Gutachters abgelehnt wurde, weil der Therapeut die in den Nummern 2.4.1 bis 2.4.4 und 3.4.1 bis 3.4.3 der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.

5.2.4 Der Obergutachter übermittelt seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle.

5.2.5 Auf Grundlage der (ober-)gutachterlichen Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle dem Beihilfeberechtigten einen Widerspruchsbescheid.

5.3 Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung (Nummern 2.3 und 3.3 der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1) leitet die Festsetzungsstelle den vom Therapeuten begründeten Verlängerungsbericht (Bericht zum Fortführungsantrag nach Formblatt 2) mit einem Freiumschlag dem Gutachter zu, welcher das Erstgutachten erstellt hat. Dabei ist das Formblatt 4 um die zusätzlichen Angaben bei Folgebegutachtung zu ergänzen. Im übrigen gelten die Nummern 5.1.5 bis 5.2.5 entsprechend.

5.4 Um eine Konzentration auf einzelne Gutachter zu vermeiden, sind
die Anträge zur gutachterlichen Stellungnahme von der Festsetzungsstelle den Gutachtern und Obergutachtern im Rotationsverfahren zuzuleiten.

Die Kosten des Gutachtens in Höhe von 80 DM und des Obergutachtens in Höhe von 160 DM trägt die Festsetzungsstelle (Beihilfetitel).

5.5 Die Festsetzungsstelle kann von dem beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahren nach Nummer 5 absehen, wenn die gesetzliche oder private Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten (oder des Patienten) bereits eine Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt hat, aus der sich Art und Umfang der Behandlung und die Qualifikation des Therapeuten ergeben. Der Umfang der beihilfefähigen Aufwendungen richtet sich nach der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Nr.1.

5.6 Verzeichnis der vom Bundesministerium des Innern bestellten Gutachter und Obergutachter für Psychotherapie:

. . . . . . . ."

(Anm.: Auf einen Abdruck des Verzeichnisses wird hier verzichtet)

cc) Nach Nummer 5.6 wird Nummer 5.7 angefügt:

"5.7 Zusammenstellung der Formblätter 1 bis 5:

. . . . . . . ."

(Anm.: Auf einen Abdruck der Formulare wird hier verzichtet)

b) Hinweis 9 zu Absatz 1 Nr. 2 wird wie folgt ergänzt:

"Die Abzugsbetragsregelung gilt unabhängig vom Bezugsweg des Arznei- und Verbandmittels."

Damit ist klargestellt, dass Zuzahlungen z.B. auch bei Bezug der Mittel über das Internet zu zahlen sind. Angesichts der bisher vorliegenden Gerichtsurteile zu diesem Thema muss die Klarstellung aber etwas verwundern: entweder ist der BMI in diesem Bereich nur langsam gewesen - oder es kündigt sich ein grundsätzliches Umdenken in Richtung Liberalisierung des Arzneimittelmarktes an.

c) Die Hinweise zu Absatz 1 Nr. 3 werden wie folgt geändert:

aa) In Hinweis 1 Satz 1 wird die Bezeichnung "Heilhilfsberufen" durch die Bezeichnung "Gesundheits- oder Medizinalfachberufen" ersetzt.

bb) In Hinweis 2.1.1.1 wird der vierte Anstrich wie folgt gefasst:

"- lockere korrigierbare thorakale Scheuermann-Kyphose > 50° nach Coop"

d) Die Hinweise zu Absatz 1 Nummer 6 werden wie folgt geändert:

aa) In Hinweis 4 wird nach Satz 3 folgender Satz 4 angefügt:

"Beihilfefähig ist auch der Zuschlag (DRG-Systemzuschlag), der von Krankenhäusern nach dem Gesetz zur Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der BPflV (DRG-Systemzuschlags-Gesetz vom 27. April 2001, BGBl. I S. 772) berechnet wird."

bb) Nach Hinweis 4 werden die Hinweise 5, 6 und 7 angefügt:

"5. Aufwendungen für eine gemäß § 22 BPflV in Rechnung gestellte Wahlleistung "Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer" am Verlegungs- oder Entlassungstag sind im Rahmen des § 6 Abs. 1 Nr. 6 beihilfefähig.

6. Besonders in Rechnung gestellte belegärztliche Leistungen nach § 23 BPflV sind neben den wahlärztlichen Leistungen nach § 22 BPflV beihilfefähig.

7. Zu vollstationären oder teilstationären Krankenhausleistungen zählen auch stationäre und teilstationäre Leistungen zur Rehabilitation, die sich unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung anschließen (Anschlussrehabilitation). Als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich."

Für mich ist nicht nachvollziehbar, warum der BMI diese Regelung in seine Hinweise aufgenommen hat, da der niedrigste Pflegesatz der Rehaklinik auch in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt wurde. Durch diese Regelung werden aber sicher manche private Krankenversicherungen im Zusammenhang mit Krankenhaustagegeldern in Schwierigkeiten kommen: da die Beiträge für diese Versicherungen ohne die Tage einer Rehabehandlung kalkuliert wurden, sind entweder Beitragserhöhungen oder evtl. Änderungen des Versicherungsvertrags notwendig.

e) Die Hinweise zu Absatz 2 werden wie folgt geändert:

aa) Im Hinweis 1 wird nach der Angabe "Gezielte vegetative Umstimmungsbehandlung oder gezielte vegetative Gesamtumschaltung durch negative statische Elektrizität" die Angabe "Heileurhythmie" eingefügt.

bb) Im Hinweis 2 werden die Angaben zu "Therapeutisches Reiten (Hippotherapie)" durch folgende Angaben ersetzt:

"Therapeutisches Reiten (Hippotherapie)
Aufwendungen sind nur beihilfefähig bei ausgeprägten cerebralen Bewegungsstörungen (Spastik) oder schwerer geistiger Behinderung, sofern die ärztlich verordnete und indizierte Behandlung von Angehörigen der Gesundheits- oder Medizinalfachberufe (z.B. Krankengymnast) mit entsprechender Zusatzausbildung durchgeführt wird. Die Leistung wird den Nummern 4 bis 6 des Hinweises 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 3 zugeordnet."

4. Die Hinweise zu § 7 werden wie folgt geändert:

a) Die Hinweise zu Absatz 1 werden wie folgt geändert:

aa) Nach Nummer 1 wird folgende Nummer 2 neu eingefügt:

"2. Grundsätzlich sind Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung bis zu drei Wochen beihilfefähig. Ergibt sich im Verlauf der Sanatoriumsbehandlung, dass über den von der Festsetzungsstelle als beihilfefähig anerkannten Zeitraum hinaus eine Verlängerung aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist, so kann die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der weiteren Aufwendungen der Sanatoriumsbehandlung durch die Festsetzungsstelle auch auf Grund eines fachärztlichen Gutachtens des im Sanatorium behandelnden Arztes erfolgen."

Auch diese Änderung ist für mich nicht nachvollziehbar: die gewollte Beschränkung auf drei Wochen Sanatoriumsbehandlungen wäre damit nach meiner Erfahrung praktisch wieder ausser Kraft gesetzt.

bb) Die bisherigen Nummern 2 und 3 werden neu die Nummern 3 und 4.

b) Die Hinweise zu Absatz 2 werden wie folgt gefasst:

"Zu Absatz 2

1. Für den Anerkennungsbescheid nach § 7 Abs. 2 Nr. 2 kann folgendes Formblatt 7 verwendet werden:

(Anm.: Auf einen Abdruck der Formulare wird hier verzichtet)

2. Ist die Beihilfefähigkeit der Kosten einer Sanatoriumsbehandlung nicht anerkannt worden, sind nur Aufwendungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 beihilfefähig."

5. Nach Hinweis 2 zu § 8 wird Hinweis 3 angefügt:

"3. Für den Anerkennungsbescheid nach § 8 Abs. 3 Nr. 2 kann folgendes Formblatt 8 verwendet werden:

(Anm.: Auf einen Abdruck der Formulare wird hier verzichtet)

6. Die Hinweise zu § 9 Abs. 4 werden wie folgt geändert:

a) In Hinweis 1 zweiter Halbsatz werden die Wörter "wenigstens 14 Stunden wöchentlich" durch die Wörter "mindestens 10,5 Stunden wöchentlich" ersetzt.

b) In Hinweis 7 Satz 1 wird nach den Wörtern "Maßgabe des" die Angabe "§ 19 Satz 2 in Verbindung mit" eingefügt.

7. Die Hinweise zu § 10 Abs. 1 werden wie folgt gefasst:

"Zu Absatz 1

Die Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen i. d. F. vom 26. April 1976, zuletzt geändert am 25. Mai 1994, sind veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 160 vom 25. August 1994.
Die Kinder-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen i. d. F. vom 26. April 1976, zuletzt geändert am 26. Juni 1998, sind veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 159 vom 27. August 1998.
Die Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen i. d. F. vom 26. Juni 1998 sind veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 159 vom 27. August 1998.
Die Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Kra.nkenkassen i. d. F. vom 24. August 1989, zuletzt geändert am 8. Januar 1999, sind veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 61 vom 30. März 1999."

8. In Hinweis 2 zu § 13 Abs. 1 wird die Angabe "500 DM" durch die Angabe "1000 DM" ersetzt.

Die Vorlage einer Übersetzung wäre damit also erst bei einem Rechnungsbetrag von mehr als 1000 DM notwendig. Angesichts der Kosten einer professionellen Übersetzung sicher eine vernünftige Neuregelung. Wegen der Beschränkung auf Inlandskosten wäre zu beachten, dass der Arzt möglichst ausführliche Beschreibungen seiner Leistungen gibt. Diese ermöglichen der Beihilfestelle ggf. die Umsetzung auf deutsche Leistungen (z.B. nach GOÄ). Auf der Homepage der Postbeamtenkrankenkasse gibt es übrigen sogenannte "Übersetzungshilfen", in denen diese Notwendigkeit in der jeweiligen Landessprache erläutert wird. Diese Übersetzungshilfen können durchaus auch für nicht in der Postbeamtenkrankenkasse versicherte Beihilfeberechtigte von Nutzen sein.

9. Die Hinweise zu § 14 Abs. 6 werden wie folgt geändert:

a) In Nummer 1 Satz 1 wird die Angabe "gemäß Nummer 3" in die Angabe "gemäß Nummer 2" geändert.

b) Nummer 2 wird wie folgt gefasst:

"2. Ein besonderer Ausnahmefall im Sinne der Nummer 2 kann auch vorliegen, wenn sich aus der Anwendung des § 5 Abs. 4 Nr. 4 Härten ergeben könnten."

10. Die Hinweise zu § 17 werden wie folgt geändert:

a) Die Hinweise zu Absatz 1 werden wie folgt gefasst:

Aufwendungen für Halbwaisen können zusammen mit den Aufwendungen des Elternteils in einem Antrag geltend gemacht werden. Der eigenständige Beihilfeanspruch der Halbwaise nach § 2 Abs. 1 Nr. 3 bleibt auch bei gemeinsamer Antragstellung bestehen. Eine Berücksichtigungsfähigkeit nach § 3 wird nicht begründet.
Besteht im Zeitpunkt der Antragstellung keine Beihilfeberechtigung mehr, sind Beihilfen zu den Aufwendungen zu gewähren, für die die Voraussetzungen nach § 5 Abs. 2 erfüllt waren.
Beihilfen sind mit dem Formblatt 6 zu beantragen; dies gilt auch für Sozialhilfeträger bei überleitbaren Ansprüchen nach § 90 BSHG.
Sofern Beihilfen mittels eines automatisierten Verfahrens festgesetzt werden, können dem Verfahren angepasste Vordrucke verwendet werden.

(Anm.: Auf einen Abdruck des Antragsformblatts wird hier verzichtet)

b) In Hinweis zu Absatz 2 wird die Zahl "200" durch die Zahl "400" ersetzt.

c) Hinweis 1 zu Absatz 7 wird wie folgt gefasst:

"1. Soweit ein Krankenhaus, eine Rehabilitationseinrichtung, ein Sanatorium oder eine Dialyse-Institution auch beim Nachweis der Beihilfeberechtigung auf Vorauszahlungen nicht verzichtet, können auf Antrag des Beihilfeberechtigten Abschlagszahlungen geleistet werden. Für die Beantragung können folgende Formblätter 9 und 10 verwendet werden:

(Anm.: Auf einen Abdruck der Formblätter wird hier verzichtet)