Hinweise aus der Praxis (§§ 1 - 5)
(Letzte Änderung: 09.07.2001) In § 2 BhV wird der Kreis der beihilfeberechtigten Personen definiert. Festgelegt ist hier, dass nur die Personen beihilfe-(=anspruchs)berechtigt sind, die in einem Dienstverhältnis stehen (bzw. standen) oder Angehörige nach dem Tod einer Person, die diese Voraussetzung erfüllt hat. Ehegatten und Kinder haben nach diesen Vorgaben keine eigenen Ansprüche - ein Beihilfeanspruch für die Aufwendungen dieser Personen hat ebenfalls ausschließlich der Beihilfeberechtigte selbst (siehe auch § 3 BhV). Das klingt vielleicht "normal" - macht aber in der Praxis Riesenprobleme ! Im Falle einer Trennung hat der Beihilfeberechtigte nämlich hierdurch mannigfaltige Möglichkeiten, den getrennt lebenden Ehegatten und die Kinder zu schikanieren: die Palette reicht von "nicht Einreichen der Rechnungen" über angebliche "Mängel in der Rechnung" bis zu bis zu "Einreichen aber Geld nicht weitergeben". Die Ehegatten sind in diesem Zusammenhang praktisch der Willkür der Beihilfeberechtigten ausgeliefert. Und die Beihilfestelle wird in in solchen Fällen kaum wirksam helfen können. Eine relativ einfache Lösung solcher Probleme kann darin bestehen, dem getrennt lebenden Ehegatten eine Vollmacht auszustellen, die ihn berechtigt, eigene Aufwendungen (und ggf. Aufwendungen der Kinder) selbständig zur Berechnung von Beihilfe einreichen zu können. Der bevollmächtigte Angehörige sollte hierbei verpflichtet werden, auch im Fall von eventuellen Regressansprüchen der Beihilfe an die Stelle des Beihilfeberechtigten zu treten (d.h., evtl. Regressforderungen gegen sich selbst gelten zu lassen). Der Beihilfeberechtigte kann damit bei evtl. Problemfällen nicht mehr von der Beihilfestelle zur Verantwortung gezogen werden. Wenn der Beihilfeberechtigte auch unter diesen Voraussetzungen die Abgabe einer solchen Vollmacht verweigert, sollte der Ehegatte nach meiner Meinung versuchen, diese zu erklagen. Hierfür gibt es aus meiner Sicht starke Argumente:
Hinweise aus der Praxis zu § 2 Abs. 2 (Letzte Änderung: 06.02.2001) In § 2 Abs. 2 BhV wird der Grundsatz formuliert, dass ein Beihilfeanspruch nur für die Zeit besteht, für die auch Bezüge gezahlt werden. Durchbrochen wird dieser Grundsatz durch einige Ausnahmen, die in den jeweiligen Gesetzen bzw. Verordnungen ausdrücklich genannt werden (wohlgemerkt: dort - und nicht in den BhV!). Im einzelnen handelt es sich um:
Ein Beihilfeanspruch wird nach § 2 Abs. 2 Satz 2 aber zusätzlich auch noch für Fälle zugestanden, in denen grundsätzlich ein Bezügeanspruch besteht, in denen jedoch aufgrund von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften tatsächlich keine Zahlung erfolgt. Die Aufzählung der in den Hinweisen des BMI genannten Regelungen des Beamtenversorgungsgesetzes ist meines Wissens nach abschließend (ohne dass ich hier auf Details eingehen kann und will). Es handelt sich hierbei um :
Bei einer Beurlaubung nach § 13 Abs. 1 der Sonderurlaubsverordnung - wie sie unter Umständen bei Privatisierung einer Behörde in Frage kommt (diese Beurlaubung setzt in jedem Fall einen entsprechenden Antrag des/der Betroffenen voraus - erfolgt also in jedem Fall freiwillig!) - ruhen nach den oben genannten Regelungen die Ansprüche auf Beihilfe. Grundsätzlich wird Versicherungspflicht eintreten (wenn das Einkommen nicht über ca. 78000,- DM jährlich liegt). Eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ist evtl. möglich, wenn der neue Arbeitgeber zusichert, die Bezügezahlung im Krankheitsfall analog den beamtenrechtlichen Regelungen fortzusetzen und Leistungen analog der Beihilfe zu zahlen. Wenn bei Ihrer Behörde eine Privatisierung (mit entsprechenden Konsequenzen) bevorsteht: bitte stellen Sie mir keine Frage hierzu ! Das Thema ist arg kompliziert und übersteigt meine Rechtskenntnisse bei weitem. Wenden Sie sich gegebenenfalls an Ihren Berufsverband ! Hinweise aus der Praxis zu § 5 Abs. 1 (GOÄ / GOZ)(Letzte Änderung: 05.03.2000) Achtung: es folgt ein sehr komplexes Thema, das hier nicht in der gebotenen Ausführlichkeit dargestellt werden kann. Über das Thema können nicht nur Bücher geschrieben werden - es wurden Bücher geschrieben ! Hier werden deshalb nur einige mögliche Probleme angerissen: Als Beihilfeberechtigter haben Sie sicher schon Arzt- und Zahnarztrechnungen in der Hand gehabt. Diese Rechnungen müssen nach den Vorgaben der "Gebührenordnung für Ärzte" (GOÄ) bzw. der "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) ausgestellt werden. In den Rechnungen muss zur Zahlung von Beihilfe unbedingt die maßgebliche Diagnose angegeben sein (nur so kann geprüft werden, ob die Aufwendungen tatsächlich "aus Anlaß einer Erkrankung" usw. - § 1 BhV - entstanden sind. Für Wunschleistungen oder medizinisch nicht notwendige Leistungen - z.B. Schönheitsoperationen - wird keine Beihilfe gezahlt!). Zusätzlich müssen die nach den Gebührenordnungen vorgesehen Angaben enthalten sein. Unter anderem sind dies:
In den Gebührenverzeichnissen der GOÄ bzw. GOZ sind die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen mit dem sogenannten Einfachsatz ausgewiesen. Dieser Satz wird je unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung mit einem Faktor (sogen. "Steigerungsfaktor") multipliziert und bildet so den tatsächlichen Rechnungsbetrag für die Einzelleistung. Ab einem bestimmten - in den Gebührenordnungen vorgesehen - Satz (sogen. "Begründungsschwelle") muss die Höhe des Steigerungsfaktors begründet werden. Wenn eine Leistung nicht im Gebührenverzeichnis vorgesehen ist (und das sind nicht zu wenige Leistungen, da die Gebührenordnungen seit Jahren nicht dem medizinischen Fortschritt angepaßt wurden), muss der Behandler eine verständliche Leistungsbeschreibung sowie eine Gebührenziffer angeben, die der erbrachten Leistung entspricht (sogen. "Analogbewertung"). Die Gebührenordnungen lassen außerdem den Abschluß von "abweichenden Vereinbarungen (sogen. "Abdingungserklärungen) zu. Folgende Probleme können entstehen:
Viele der Probleme resultieren aus unterschiedlichen Rechtsauffassungen der Behandler und der Beihilfestellen. Die immer wieder gerne zitierten Gerichtsurteile unterer Instanzen (Amtsgerichte, Landgerichte) sind hierbei wenig nützlich, da mit diesen nur Einzelfälle entschieden werden und das Ergebnis dieser Verhandlungen scheinbar mehr oder weniger "zufällig" ist (zu jedem Urteil eines Amtsgerichtes gibt es ein Urteil eines anderen Amtsgerichtes, das genau das Gegenteil besagt). Gefordert wäre hier der Verordnungsgeber, der die Gebührenordnungen endlich einmal weiterentwickeln und im Benehmen mit den Beteiligten den gegenwärtigen Realitäten anpassen müßte. Auch bei den sogen. "Wahlleistung Arzt" bei stationären Krankenhausbehandlungen können nach meiner Erfahrung Ärgernisse entstehen: mit Abschluß dieser Vereinbarung beauftragt der Patient nicht nur einen bestimmten Arzt mit seiner Behandlung, sondern auch alle Ärzte, die unter dessen "fachlicher Weisung" tätig werden. Im Extremfall bekommt man während seiner stationären Behandlung den eigentlich gewählten Arzt gar nicht zu Gesicht (weil der sich gerade auf einer Tagung oder im wohlverdienten Urlaub befindet). Stattdessen wird man vom Oberarzt behandelt, der auch im Rahmen des "Allgemeinen Pflegesatzes" (damit werden alle Krankenhausleistungen inklusive Arztleistungen abgegolten) tätig wird. Vergewissern Sie sich vor Abschluß einer "Wahlleistung Arzt" deshalb ggf., dass Ihr Wunschbehandler auch tatsächlich für Ihre Behandlung zur Verfügung steht ! Ich hatte es erwähnt: das Thema ist einigermaßen komplex ! Wenn es Probleme gibt: Sprechen Sie mit Ihrer Beihilfestelle, bevor Sie - mit wem auch immer - einen Rechtsstreit anfangen. Die Beihilfestelle wird normalerweise Begründungen abgeben, warum Aufwendungen nicht anerkannt wurden. Diese wiederum geben Ihnen die Möglichkeit, nochmals mit Ihrem Behandler zu sprechen. Entscheiden Sie nach diesen Gesprächen in aller Ruhe, ob bzw. mit wem eine evtl. Auseinandersetzung notwendig ist. Beachten Sie dabei aber auch, dass bezüglich eines Widerspruchs gegen die Festsetzung von Beihilfe ggf. eine Widerspruchsfrist (in der Regel vier Wochen nach Zustellung des Bescheids) zu beachten ist.
Hinweise aus der Praxis zu § 5 Abs. 1 (Angemessenheit und Notwendigkeit)(Letzte Änderung: 05.03.2000) Das Thema "Angemessenheit" und "Notwendigkeit" ist so komplex, dass es hier nur kurz angerissen werden kann. Ich hoffe, dass trotzdem der Hintergrund der Regelungen einigermaßen klar wird. Grundsätzlich gilt, dass Aufwendungen notwendig sein müssen. Das heißt, dass zum Beispiel eine Erkrankung bestehen muss, die die entstandenen Aufwendungen unvermeidbar macht. Die Anerkennung von Aufwendungen für reine Wunschleistungen scheidet damit aus. Das können zum Beispiel folgende Kosten sein:
Wenn die medizinische Notwendigkeit von Aufwendungen festgestellt ist, muss auch noch die zweite Bedingung erfüllt sein: die Aufwendungen müssen der Höhe nach "angemessen" sein. Dies bedeutet, dass die Kosten einer Behandlung nicht gravierend über den Durchschnittskosten einer entsprechenden Behandlung liegen dürfen. Auch hier einige Beispiele:
Diesen Generalklauseln ist eigentlich jede Krankenversicherung - ob privat oder gesetzlich - verpflichtet. Es dürfte verständlich sein, dass auch die Beihilfe kein Geld zum Fenster hinauswerfen kann. Da die Grundformulierung einen sehr breiten Interpretationsspielraum lassen, sind einzelne Bereiche - zum Beispiel die Verpflichtung zur Inanspruchnahme der nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit - in anderen Bereichen der Beihilfevorschriften (bei Krankenversicherungen im Versicherungsvertrag oder der Satzung) noch näher definiert. In bestimmten Bereichen sind hierbei auch Leistungen vorgesehen, deren medizinische Notwendigkeit nicht unmittelbar ersichtlich ist (z.B. für Schutzimpfungen und Vorsorgeuntersuchungen) - in diesen Bereichen werden die Vorgaben folgerichtig auch sehr eng ausgelegt (sowohl die anzuerkennenden Schutzimpfungen wie auch die Vorsorgeuntersuchungen sind genau definiert).
Hinweise aus der Praxis zu Heilpraktikerbehandlungen (Letzte Änderung: 09.07.2001) Beihilfeberechtigte und ihre Angehörigen (auch gesetzlich versicherte Angehörige) können nach dem Heilpraktikergesetz zugelassene Heilpraktiker in Anspruch nehmen. Im Wesentlichen gelten hierbei die selben Bestimmungen wie bei Behandlungen durch Ärzte. Erwähnenswert sind aber noch folgende wichtige Besonderheiten:
Hinweise aus der Praxis zu § 5 Abs. 2 (Letzte Änderung: 05.03.2000) Aufwendungen sind nur beihilfefähig, wenn die Behandlung beim Arzt, Zahnarzt, Heilbehandler (Masseur, Krankengymnast usw.) oder der Bezug eines Medikaments oder Hilfsmittels zu einem Zeitpunkt erfolgt ist, an dem Beihilfeberechtigung bestand. Wichtig kann dies sein, wenn z.B. bei einem Hilfsmittel zum Zeitpunkt der Verordnung noch Beihilfeberechtigung bestand, beim Kauf jedoch bereits eine Versicherung in der gesetzlichen Krankenkasse begonnen hatte. Da eine gesetzliche Kasse unter Hinweis auf den Verordnungszeitpunkt eine Leistung verweigern wird, sollten die Aufwendungen in Gegensatz zur früheren (und engeren) Interpretation dieser Vorgabe gleichwohl als beihilfefähig anerkannt werden. Hinweise aus der Praxis zu § 5 Abs. 3(Letzte Änderung: 05.03.2000) Was viele Beihilfeberechtigte nicht wissen: wenn der gesetzlich versicherte Ehegatte unter 35.000 DM jährlich verdient (brutto!) ist er / sie grundsätzlich berücksichtigungsfähige(r) Angehörige(r) (außer wenn eine eigene Beihilfeberechtigung besteht - dann wird's ein bißchen komplizierter und deshalb hier nicht erklärt). Und Aufwendungen des berücksichtigungsfähigen Angehörigen können zur Berechnung von Beihilfe eingereicht werden. Wichtig ist dies vor allen Dingen bei :
Natürlich gibt's nicht auf alle Selbstbehalte für gesetzlich Versicherte noch Beihilfe ! Wenn Sie unsicher sind: rufen Sie mal eben bei Ihrer Beihilfestelle an ! |